Restes à charge : ce que préparent les cinq projets de décrets de l'été, et ce qui est déjà acté

Situation

Le gouvernement a transmis les 23 et 24 juillet 2026 aux caisses de sécurité sociale cinq projets de décrets réduisant la prise en charge par l'Assurance maladie. Réuni le 28 juillet, le Conseil de la CNAM a rendu un avis défavorable. À ce jour, ces textes ne sont pas parus au Journal officiel : ils restent au stade de projets soumis à consultation.

Contexte

Ces mesures d'ordre réglementaire ne nécessitent pas de passage au Parlement, d'où le choix du décret, après le retrait de dispositions analogues lors des débats du PLFSS 2026 à l'automne 2025. Elles s'inscrivent dans un objectif d'économies sur la Sécurité sociale, dont le déficit projeté pour 2026 est estimé autour de 23,2 milliards d'euros. Le budget 2026 prévoit une progression de l'ONDAM de 3,1 % (8,2 milliards d'euros), que le comité d'alerte juge menacée par un dérapage des soins de ville. La ministre de la Santé, Stéphanie Rist, a présenté le volet franchises le 23 juillet ; Matignon a détaillé le paquet le 24 juillet.

Ce qui est confirmé

Ce qui est déjà acté et publié : le décret n° 2026-285 du 16 avril 2026 (JO du 17 avril) supprime, à compter du 1er octobre 2026, l'exonération liée à l'ALD pour les 171 spécialités à SMR faible (Gaviscon, Spasfon, Bétadine…) ; ces médicaments passent d'une prise en charge à 100 % en ALD au taux de droit commun de 15 %, pour une économie annoncée de 90 millions d'euros. Ce qui est au stade de projet : le doublement du plafond annuel des franchises et participations forfaitaires de 100 à 200 euros (montant unitaire de chaque franchise inchangé, application prévue deux mois après une éventuelle publication) ; la baisse, envisagée au 1er janvier 2027, du remboursement des médicaments à SMR faible de 15 % à 5 % et à SMR modéré de 30 % à 15 % ; ainsi que des baisses sur les soins dentaires, les dispositifs médicaux et les transports sanitaires. Selon Matignon, l'effet moyen serait de 18 euros par an et par assuré (49 euros pour un patient en ALD), pour une économie de 750 millions d'euros en année pleine ; le transfert vers les complémentaires est évalué entre 1,5 et 1,7 milliard d'euros. Les exonérations sont maintenues pour environ 18 millions de personnes (mineurs, bénéficiaires de la C2S, femmes enceintes).

Ce qui pose question

L'avis défavorable du Conseil de la CNAM du 28 juillet porte sur le fond comme sur la méthode : adoption par décret durant l'été, hors débat budgétaire. Le report de charge est central : le différentiel non pris en charge par l'Assurance maladie sera supporté par les complémentaires, avec un risque de hausse des cotisations en 2027, signalé par la Mutualité française, ou directement par les patients sans couverture. Pour le prescripteur, l'enjeu clinique est le report possible vers des alternatives plus coûteuses et non dénuées de risques (par exemple un IPP au long cours en remplacement d'un antiacide déremboursé), à rebours de l'objectif d'économies.

L'impact financier & organisationnel

Le médecin généraliste est en première ligne de l'explication aux patients âgés et polypathologiques, les plus exposés au cumul de restes à charge. La distinction SMR faible / modéré / important devient un paramètre concret de la décision de prescription. La vignette orange (SMR faible) reste le repère visuel officiel. Aucune démarche administrative n'incombe au praticien, mais l'anticipation de la question du reste à charge en consultation deviendra courante, d'abord dès le 1er octobre pour les patients en ALD concernés par le décret déjà publié.

Le regard du Cercle

La logique gouvernementale, concentrer les ressources sur les médicaments innovants en réduisant la prise en charge des spécialités anciennes, est explicite et cohérente sur le plan budgétaire. Sa contestation par le Conseil de la CNAM lui-même en souligne la fragilité : une mesure d'économie qui, en déplaçant la charge, peut induire des reports de prescription vers des molécules plus onéreuses ou aggraver le renoncement aux soins des patients les moins couverts. Le médecin traitant n'a pas à arbitrer ce débat politique, mais il en subira l'effet en consultation. Un point mérite la plus grande rigueur : distinguer ce qui est acté (décret ALD du 16 avril, effet 1er octobre) de ce qui n'est encore qu'annoncé (le paquet de juillet, non publié). La valeur de la revue tient précisément à cette distinction.

Recommandations

Médecin traitant suivant des patients en ALD : Identifier avant le 1er octobre 2026, dans sa patientèle chronique, les traitements à SMR faible concernés par la fin de l'exonération ALD (décret n° 2026-285, repère : vignette orange), et anticiper en consultation la discussion sur le reste à charge, sans substituer par réflexe une molécule plus coûteuse ou plus à risque.

Médecin prescripteur : Vérifier le service médical rendu d'une spécialité avant substitution en consultant la base de la HAS (has-sante.fr, avis de la Commission de la transparence), afin de fonder tout changement de prescription sur l'intérêt clinique et non sur le seul taux de remboursement.

Médecin libéral : Suivre la publication effective des projets de décrets de l'été au Journal officiel via legifrance.gouv.fr avant d'informer définitivement les patients, montants et dates d'entrée en vigueur restant conditionnés à leur parution.

Sources

Traçabilité : Journal officiel (décret n° 2026-285), CNAM (avis du Conseil 28/07), Public Sénat, Vidal